当院の全職員は、この「院内規則」および「個人情報の保護に関する法律」、「同施行令」、厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」にもとづき、患者さんとその関係者( 以下「患者等」という) に関する、個人情報を適切に取り扱い、患者等から信頼される医療機関であるよう、たゆまぬ努力を続けていくものとする。
当院における患者の個人情報の取り扱いに際しては、この院内規則のほか、当院の「診療情報の提供に関する規定」も適用されるものとする。
診療情報の提供について疑義がある場合には、前段に挙げた規定のほか、日本医師会「診療情報の提供に関する指針」ならびに厚生労働省「診療情報の提供等に関する指針」も参照するものとする。
すべての職員は、その職種の如何を問わず、当院の従業者として、職務上知り得た患者の個人情報を、正当な事由なく第三者に漏らしてはならない。当院を退職した後においても同様とする。
すべての職員は、この義務を遵守することを書面によって誓約しなくてはならない(書式１１参照)。

この「院内規則」で使う用語の定義は、以下のとおりとする。
生存する患者等の個人を特定することができる情報のすべて。
氏名、生年月日、住所等の基本的な情報から、既往症、診療の内容、受けた処置の内容、検査結果、それらにもとづいて医療従事者がなした診断・判断、評価・観察等までをも含む。
診療の過程で患者の身体状況、症状、治療等について作成または収集された書面、画像等の一切。当院で取り扱う代表的な記録としては以下のとおり。
診療録、手術記録、麻酔記録、各種検査記録、検査成績、エックス線写真、助産録、看護記録、紹介状、処方せんの控えなど。
個人情報の一部を削除または加工することにより、特定の個人を識別できない状態にすること。
匿名化された情報は個人情報としては扱われない。ただし、その情報を主として利用する者が、他の情報と照合することによって容易に特定の個人を識別できる場合には、未だ匿名化は不十分である。
当院の業務に従事する者で、正職員のほか、嘱託職員、派遣職員、臨時職員を含む。当院と業務委託契約を締結する事業者に雇用され当院から委託された業務に従事する者については、委託先事業者においてこの「院内規則」に準じた取り扱いを定め、管理するものとする。
患者本人または別に定める関係者に対して、これらの者が当院の保有する患者本人に関する情報を自ら確認するために、患者本人等からの請求に応じて、情報の内容を書面で示すこと。書面として記録されている情報を開示する場合には、そのコピーを交付することとする。

職員は、患者から個人情報を取得する際には、その情報の利用目的、当該情報を第三者に提供する場合について、あらかじめ、患者に通知しなくてはならない。ただし、初診時に通常の診療の範囲内での利用目的、第三者提供の内容を通知する場合には、書式１による院内掲示および外来初診受付において書式２による説明文書を交付することをもって代えることができる(「別表１」参照)。
前項の手順にしたがっていったん特定した利用目的を後に変更する場合には、改めて患者に利用目的の変更内容を通知(書式３および書式４参照)し、または院内掲示等により公表しなくてはならない。ただし、利用目的を変更する場合には、変更前の利用目的と相当の関連性を有すると認められる範囲を超えることのないよう留意しなくてはならない。

診療記録等の保管については、毎日の業務終了時に所定の保管場所に収納し、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するものとする。
患者の診療中や事務作業中など、診療記録等を業務に利用する際には、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するとともに、記録の内容が他の患者など部外者等の目に触れないよう配慮しなくてはならない。
いったん作成した診療記録等を、後日書き改める場合には、もとの記載が判別できるように二重線で抹消し、訂正箇所に日付および訂正者印を押印するものとする。この方法によらずに診療記録等を書き改めた場合には、改竄したものとみなされることがあるので、十分留意するものとする。
診療記録等は原則として院外へ持ち出してはならない。ただし職務遂行上やむを得ず持ち出す場合には、所属長の許可を得ることとし、返却後にも所属長の確認を得なくてはならない。
所属長は、所管する診療記録等の院外持ち出しおよび返却に関して、日時、利用者、持ち出しの目的等を記録し、５年間保存することとする。
法定保存年限または、当院所定の保存年限を経過した診療記録等を廃棄処分する場合には、裁断または溶解処理を確実に実施するものとする。
また、当院で保管中の診療記録等につき、安全かつ継続的な保管が困難な特別の事由が生じた場合には、院長はその記録類の取り扱いについて、すみやかに当院を所管する保健所と協議するものとする。

診療記録等をコンピュータを用いて保存している部署では、コンピュータの利用実態等に応じて、情報へのアクセス制限等を適宜実施するものとする。また、通信回線等を経由しての情報漏出外部からの不正侵入等の被害を未然に防ぐよう、厳重な措置を講じるものとする。
特に、職員以外の者が立ち入る場所またはその近くにおいてコンピュータ上の診療記録等を利用する際には、モニターに表示された画面を通じて患者の個人情報が本人以外の外部の者の目に触れることのないよう留意しなくてはならない。
コンピュータに格納された診療記録等は、機械的な故障等により情報が滅失したり見読不能となることのないよう、各部署において適宜バックアップの措置を講じるものとする。また、バックアップファイルおよび記録媒体の取り扱い、保管は、各部署の責任者の管理のもとに厳重に取り扱うものとする。
コンピュータ内の診療記録等の全部または一部を、院外での利用のために、他のコンピュータまたは記録媒体等に複写することは原則として禁止する。ただし、職務遂行上やむを得ない場合には、所属長の許可、管理のもとに行うことができるものとする。その場合において、複写した情報の利用が完了したときは、速やかに当該複写情報を記録媒体等から消去するものとする。
コンピュータ等に電磁的に保存された個人情報をプリントアウトした場合には、紙媒体の診療記録と同等に厳重な取り扱いをしなくてはならない。使用目的を終えたプリントアウト紙片は、裁断または溶解処理など、他の者が見読不可能な状態にして速やかに廃棄しなくてはならない。
電磁的な保存がなされている診療記録等の取り扱いについては【４－１】ないし【４－５】の規定の趣旨も参酌して準用するものとする。

職員は、法律の定める利用目的の制限の例外に該当する場合を除き、あらかじめ患者本人の同意を得ないで【３－１】で特定した利用目的の達成に必要な範囲を越えて、患者の個人情報を取り扱ってはならない。
患者の診療記録等に含まれる情報を、診療および診療報酬請求事務以外の場面で利用する場合には、その利用目的を達しうる範囲内で、可能な限り匿名化しなければならない。

患者の個人情報を第三者に提供する際には【３－１】にもとづいてあらかじめ通知している場合を除き、原則として本人の同意を得なくてはならない。
法令にもとづく第三者提供であっても、第三者提供をするか否かを当院が任意に判断しうる場合には、提供に際して原則として本人の同意を得るものとする。
【５－１】の規定にかかわらず以下の場合には、個人情報の保護に関する法律第２３条の規定により、本人の同意を得ることなく第三者へ提供することができる。
(1)法令上の届け出義務、報告義務等にもとづく場合
　 主な事例として「別表２」を参照。ただし、これらの場合にも、できるかぎり第三者提供の事実を患者等に告知しておく
　 ことが望ましい。
(2)意識不明または判断能力に疑いがある患者につき、治療上の必要性から病状等を家族、関係機関等に連絡、照会等をする
　 場合
(3)地域がん登録事業への情報提供、児童虐待事例についての関係機関への情報提供など、公衆衛生の向上又は児童の保護の
　 ために必要性があり、かつ本人の同意を取得することが困難な場合
(4)その他、法令にもとづいて国、地方公共団体等の機関に協力するために個人情報の提供が必要であり、かつ本人の同意を
　 取得することにより、当該目的の達成に支障を及ぼす恐れがある場合

当院の患者は、当院が保有する自己の個人情報について、書式５の書面にもとづいて開示を請求することができる。
院長は患者から自己の個人情報の開示を求められた場合には、主治医、記録作成者、その所属長らを含む検討委員会において協議のうえ、開示請求に応じるか否かを決定し、開示請求を受けた時から原則として１０日以内に、書式６－１または書式６－２の書面により、開示を拒む場合にはその理由も付して、請求者に回答するものとする。
【６－１】の規定にもとづく協議において、患者からの個人情報の開示の求めが、以下のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、院長は開示を拒むことができるものとする。
(1)本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
(2)当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
(3)開示することが法令に違反する場合
当院の規定にもとづいて患者の診療記録等の開示を請求しうる者は、以下のとおりとする。
(1)患者本人
(2)患者の法定代理人
(3)患者の診療記録等の開示請求をすることについて患者本人から委任を受けた代理人
代理人など、患者本人以外の者からの開示請求に応ずる場合には、開示する記録の内容、範囲、請求者と患者本人との関係等につき患者本人に対して確認のための説明をおこなうものとする
当院の患者が、当院の保有する、患者本人に関する情報に事実でない内容を発見した場合には、書式７の書面により訂正・追加・削除( 以下「訂正等」という) すべき旨を申し出ることができる。
院長は、訂正等の請求を受けた際には、主治医、記録作成者、その所属長らを含む検討委員会にて協議のうえ、訂正等の請求に応じるか否かを決定し、訂正等の請求を受けた時から原則として３週間以内に、書式８－１または書式８－２の書面により請求者に対して回答するものとする。
【６－５】の規定にもとづく患者からの個人情報の訂正等の求めが、以下のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、院長は訂正等を拒むことができるものとする。
(1)当該情報の利用目的からみて訂正等が必要でない場合
(2)当該情報に誤りがあるとの指摘が正しくない場合
(3)訂正等の対象が事実でなく評価に関する情報である場合
(4)対象となる情報について当院には訂正等の権限がない場合
【６－５】および【６－６】の規定にもとづいて診療記録等の訂正等をおこなう場合には、訂正前の記載が判読できるよう当該箇所を二重線等で抹消し、新しい記載の挿入を明示し、併せて訂正等の日時、事由等を付記しておくものとする。訂正等の請求に応じなかった場合においても、請求があった事実を当該部分に注記しておくものとする。
患者が、当院が保有する当該患者の個人情報の利用停止、第三者提供の停止、または消去( 以下「利用停止等」という) を希望する場合は書式９の書面によりその旨を申し出ることができる。
院長は利用停止等の請求を受けた際には主治医、記録作成者、その所属長らを含む検討委員会にて協議のうえ、利用停止等の請求に応じるか否かを決定し、請求を受けた時から原則として１週間以内に、書式１０－１または書式１０－２の書面により請求者に対して回答するものとする。
患者からの診療記録等の開示請求が、医師・医療機関と患者等との信頼関係の構築、疾病や治療に対する正しい理解の助けとすることを目的としたものである場合には、当院の「診療情報の提供に関する規定」および日本医師会「診療情報の提供に関する指針」にもとづいて対応するものとする。

個人情報の取り扱い等に関する患者等からの苦情・相談等は、受付あるいは「患者さん相談窓口」で対応するものとする。
【７－１】による対応が困難な事例については院長直轄の個人情報保護に関する検討委員会で対応を協議するものとする。本検討委員会の開催は、隔月一回を定例とするほか、必要に応じて院長が招集するものとする。
【７－１】により受け付けた患者からの苦情・相談等については、院長の指示にもとづき、患者の意向を聞きつつ必要に応じて医師会の「診療に関する相談窓口」および、行政の「患者相談窓口」等を紹介することとする。

この「院内規則」は、制定後少なくとも２年毎に一回見直すものとする。

書式については、ホームページ上では省略します。

患者への医療に直接関係する利用目的	院内での利用	・患者等に提供する医療サービス ・医療保険事務 ・患者に係る管理運営業務のうち、 　－会計・経理 　－医療事故等の内部的報告 　－当該患者の医療サービスの向上 　－入退院等の病棟管理
	院外への 情報提供	・患者等に提供する医療サービスのうち、 　－他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携 　－他の医療機関等からの照会への回答 　－患者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合 　－検体検査業務の委託その他の業務委託 　－家族等への病状説明 ・医療保険事務のうち、 　－保険事務の委託 　－審査支払機関へのレセプトの提出 　－審査支払機関又は保険者からの照会への回答 ・企業等からの委託を受けて健康診断等を行った場合における、企業等への診断結果の通知 ・医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
その他		・医療機関等の管理運営業務のうち、 　－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料 　－当院内において行われる医療実習への協力 　－医療の質の向上を目的として当院内で行われる症例研究 　－外部監査機関への情報提供

(厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」[別表２]をもとに整理)

別表２ 法令上の届け出義務、報告義務等にもとづく第三者提供

(５－２( 1 ) 関係)　　　　　　　

・医師が感染症の患者等を診断した場合における都道府県知事等への届出(感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に 　関する法律第１２条) ・特定生物由来製品の製造承認取得者等からの要請に基づき病院等の管理者が行う、当該製品を使用する患者の記録の 　提供（薬事法第６８条の９） ・医師、薬剤師等の医薬関係者による、医薬品製造業者等が行う医薬品等の適正使用のために必要な情報収集への協力 　(薬事法第７７条の３) ・医師、薬剤師等の医薬関係者が行う厚生労働大臣への医薬品等の副作用・感染症等報告(薬事法第７７条の４の２) ・医師等による特定医療用具の製造承認取得者等への当該医療用具利用者に係わる情報の提供(薬事法第７７条の５) ・自ら治験を行う者が行う厚生労働大臣への治験対象薬物の副作用・感染症報告(薬事法第８０条の２) ・処方せん中に疑わしい点があった場合における、薬剤師による医師への疑義照会(薬剤師法第２４条) ・調剤時における、患者又は現に看護に当たっている者に対する薬剤師による情報提供(薬剤師法第２５条の２) ・医師が麻薬中毒者と診断した場合における都道府県知事への届出(麻薬及び向精神薬取締法第５８条の２) ・保険医療機関及び保険薬局が療養の給付等に関して費用を請求しようとする場合における審査支払機関への 　診療報酬請求書・明細書等の提出等(健康保険法第７６条等) ・家庭事情等のため退院が困難であると認められる場合等患者が一定の要件に該当する場合における、保険医療機関による 　健康保険組合等への通知(保険医療機関及び保険医療養担当規則第１０条等) ・診療した患者の疾病等に関して他の医療機関等から保険医に照会があった場合における対応(保険医療機関及び保険 　医療養担当規則第１６条の２等) ・施設入所者の診療に関して、保険医と介護老人保健施設の医師との間の情報提供(老人保健法の規定による医療並びに 　入院時食事療養費及び特定療養費に係る療養の取扱い及び担当に関する基準第１９条の４) ・患者から訪問看護指示書の交付を求められた場合における、当該患者の選定する訪問看護ステーションへの交付及び 　訪問看護ステーション等からの相談に応じた指導等(保険医療機関及び保険医療養担当規則第１９条の４等) ・患者が不正行為により療養の給付を受けた場合等における、保険薬局が行う健康保険組合等への通知(保険薬局 　及び保険薬剤師療養担当規則第７条) ・医師等による都道府県知事への不妊手術又は人工妊娠中絶の手術結果に係る届出( 母体保護法第２５条) ・児童虐待を受けたと思われる児童を発見した者による児童相談所等への通告(児童虐待の防止等に関する法律第６条) ・要保護児童を発見した者による児童相談所等への通告(児童福祉法第２５条) ・指定入院医療機関の管理者が申立てを行った際の裁判所への資料提供等(心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った 　者の医療及び観察等に関する法律(医療観察法)第２５条) ・裁判所より鑑定を命じられた精神保健判定医等による鑑定結果等の情報提供(医療観察法第3 7 条等) ・指定入院医療機関の管理者による無断退去者に関する情報の警察署長への提供(医療観察法第９９条) ・指定通院医療機関の管理者による保護観察所の長に対する通知等(医療観察法第１１０条・第１１１条) ・精神病院の管理者による都道府県知事等への措置入院者等に係る定期的病状報告(精神保健福祉法第３８条の２)